Обязательное медицинское страхование

 Обязательное медицинское страхование является основным источников финансирования здравоохранения. Для муниципального менеджмента необходимо понимать механизм формирования такого источника при последующей балансировке этого важного финансового центра. Давайте рассмотрим расчеты программ ОМС. Из полученных за месяц страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование (Рвп) Территориальный фонд (ТФОМС):

1. Формирует нормативный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере двухкратного месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. Размер нормированного страхового запаса (Р,1СЗ) определяется по формуле:

/>"" <2Рф(1), где Рф - фактические расходы на оказание медицинской помощи населению субъекта Федерации за предыдущий месяц, произведенные страховщиками.

2.  Определяет размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса до рассчитанной по формуле (1) величины:

"  "Cj Л/.«()> Д Ai - размер пополнения; Рфсз — фактический размер нормированного страхового запаса

3.   Устанавливает размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Территориального фонда и его филиалов (Рдф) по нормативу, рассчитанному в процентах к размеру всех собранных за месяц средств. При этом учитывается смета расходов Территориального фонда, утвержденная в соответствии с типовой организационной структурой и примерной численностью территориальных фондов, рекомендованных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. 4. Рассчитывает среднедушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (Нср):

Ре, — Ря-Рдф (~ где % - численность наличного населения              Чн                  территорий.

5. При возможности увеличения тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги (КШ1) и согласовывает его с органами исполнительной власти, ассоциациями страховых медицинских организаций, профессиональными медицинскими ассоциациями.

6. После согласования коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд утверждает среднедушевой норматив финансирования на юдующий месяц (Hcv).

7. Рассчитывает дифференцированные среднедушевые нормативы для своих филиалов (Нфд) по формуле: К" —Кт №{),

где Кт — коэффициент предыдущих затрат, который определяется в относительных единицах на основе анализа финансовых отчетов об исполнении бюджетов здравоохранения закрепленной за филиалом территории (городов и сельских районов) за последние три года с учетом использования их жителями ресурсов областных (краевых, республиканских) медицинских учреждений и прочих медицинских учреждений, обеспечивающих медицинской помощью население региона (нескольких городов, районов).

8. Рассчитывает дифференцированные среднедушевые нормативы для страховых медицинских организаций (Нед), по которым филиалы Территориального фонда (или фонд) финансируют страховые медицинские организации с использованием коэффициентов половозрастных затрат {Кт) Н сд = Кт  Н фо,

Кт определяется для контингента, застрахованного данной медицинской страховой организацией, с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе,

Кт = —------——---------—-, где Kmi - коэффициенты половозрастных затрат,

характеризующие в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание ме дицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в данной половозрастной группе; Ч., - численность граждан, 3af] страхованных страховщиком в соответствующих половозрастных группах; Ч3 общая численность граждан, застрахованных данным страховщиком.

При наличии территориальных статистических данных используются терр ториальные коэффициенты половозрастных затрат. При их отсутствии использу; ся коэффициенты половозрастных затрат, рекомендованные Минздравом РФ и Ф деральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Терри рии, имеющие статистические данные, учитывающие различия в уровне затрат оказание медицинской помощи, связанные с половозрастной структурой населен могут учитывать коэффициент половозрастных затрат при расчете дифференцир ванных среднедушевых нормативов для филиалов.

Таким образом, при планировании финансирования здравоохранения для pei лизации программы ОМС учитываются два фактора: численность наличного на< ления и его половозрастной состав и предыдущий уровень затрат.

Как производится фактическое перечисление средств на финансирование объектов здравоохранения по программе ОМС? Согласно письму Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 19.08.1993 №03-01 «Об организации работы территориального фонда» применяются следующие способы оплаты меди цинской помощи: 1. Для стационарных учреждений:

0 финансирование по смете расходов;

0 оплата средней стоимости пролеченного больного (в целом по стационару или в среднем по отделениям одного профиля);

0 за законченный случай лечения на основе клинико-статистических диагностически связанных групп или медико-экономических стандартов. 2. Для амбулаторно-поликлинических учреждений:

0 финансирование по смете расходов;

0 оплата по среднедушевому нормативу финансирования;

0 оплата законченных случаев;

0 оплата отдельных медицинских услуг;

0 комбинация указанных выше методов.

Размер отчислений в Фонд обязательного медицинского страхования составляет 3,6% от фонда оплаты труда (0,2% - в ФФОМС и 3,4% в ТФОМС). рублей.

  Формирование бюджета ФФОМС на 2000 г. (млн. рублей)