Здравоохранение и медицинское страхование

В предыдущей главе мы указали на возможные формы поддержки малых предприятий. Развитие малого бизнеса в части некоторых составляющих системы медицинского обслуживания должно являться одним из приоритетных направлений такой поддержки как способ привлечения внебюджетных инвестиций в социально значимую сферу МО. Из данного раздела Вы узнаете о структуре системы здравоохранения, источниках и порядке финансирования, разграничении полномочий, классификации бюджетных расходов, особенностях обязательного медицинского страхования (ОМС) и инструментах привлечения дополнительных средств в эту сферу. Не обойдем мы вниманием вопросы повышения конкурентоспособности медицинских учреждений в целях привлечения внебюджетных средств, в т.ч. в форме добровольного медицинского страхования (ДМС) в различных его вариантах.

Что представляет собою объект управления, т.е. какова структура сферы здравоохранения в МО? Медицинские учреждения в средних и даже крупных городах, как правило, представлены многопрофильной поликлиникой (лечебно-профилактическое учреждение — ЛПУ), стоматологией, несколькими или одним стационаром, пунктом скорой медицинской помощи. В систему здравоохранения МО , врачебно-фельдшерские центры предприятий, организаций и учреждений. На территории МО могут быть также расположены медицинские образовательные учреждения, научно-исследовательские центры, частные фирмы, оказывающие медицинские услуги.

В отношении учреждений здравоохранения органы местного самоуправления имеют следующие рычаги управления:

-    осуществляют антимонопольный контроль;

-    создают организационно-экономические условия для развития частной системы оказания медицинских услуг (местные органы при этом содействуют подбору помещения, рассчитывают ставки арендной платы, определяют льготы и пр.);

-    непосредственно осуществляют или координируют контроль качества медицинских услуг, оказываемых населению учреждениями государственной, муниципальной, частной системы здравоохранения, а также практикующими врачами;

-    могут осуществлять контроль целевого расходования средств, поступающих от населения или территориального фонда ОМС в страховые организации (например, некоторые страховщики привлекают резервы ОМС для оплаты возмещений по ДМС);

 


-    являются пользователями аналитических отчетов, содержащих выводы

о тенденциях и причинно-следственных связях медико-демографической ситуации в МО (рождаемость, смертность и ее причины);

об общей заболеваемости и ее структуре в статике и динамике, в общем по МО, в разрезе отдельных районов, промышленных предприятий и учреждений (например, мониторинг здоровья детей дошкольного возраста, первоклассников и выпускников);

данные по «управляемым инфекциям», заболеваемость которыми зависит от прививочной работы и др.

Полученные сведения используются местными администрациями для принятия управленческих решений в области экологии, строительства, развития новых про изводств и т.д.

-    регулируют цены и льготы при расчетах со страховыми организациями (для му ниципальных ЛПУ, работающих в системе ДМС), предприятиями, населением;

-    финансируют в соответствии с законодательством функционирование ряда меди цинских учреждений;

- рассматривают обращения об оказании разовой материально-технической помощи бюджетным учреждениям здравоохранения. Для балансирования данного центра убытков местного бюджета в процессе бюджетирования необходимо построить модель движения финансовых потоков в эту сферу и определить факторы, от которых зависит объем потоков. Источниками финансирования здравоохранения МО, т.е. центрами его дохода , являются:

1.   перечисление страховых медицинских организаций как оплата за предоставленные медицинские услуги застрахованным по:

1.1.  базовой программе обязательного медицинского страхования (амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь),

1.2.  добровольному медицинскому страхованию, осуществляемому гражданами и предприятиями,

2.   средства федерального бюджета на оплату медицинской помощи, оказываемой в федеральных медицинских учреждениях, в т.ч. дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Минздравом РФ;

3.  расходы бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов на обеспечение деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих скорую медицинскую помощь, амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь по перечню.

Проведение бюджетных расходов на содержание объектов здравоохранение

по функциональной классификации относится к разделу 1701, а осуществление санитарно-эпидемиологического надзора - 1702. По предметным статьям экономической классификации они детализируются как:

П0100 Заработная плата (определяемая на основе Единой тарифной сетки, с учетом надбавок, доплат и других выплат стимулирующего характера)

П0200 Начисления на заработную плату

П0310 Медикаменты

П0320 Мягкий инвентарь

П0330 Питание (молочные смеси)

П0350 Прочие материалы

П01000 Служебные разъезды

П0500 Оплата транспортных услуг

П0600 Оплата услуг связи

П0700 Оплата коммунальных услуг, в том числе коммунальных расходов:

П0710 Содержание помещений

П0721 Отопление

П0730 Электроэнергия

П0740 Водоснабжение П0770 Прочие j П1020 Оплата текущего ремонта оборудования и инвентаря

П1030 Оплата текущего ремонта зданий и сооружений П1040 Прочие текущие расходы

130330 Прочие трансферты

240120 Приобретение оборудования и предметов длительного пользования 240300 Капитальный ремонт

4.   бюджетные расходы всех уровней на льготное лекарственное обеспечение и  протезирование, а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, детскими санаториями и другими специализированными медучреждениями;

5.  добровольные взносы и пожертвования юридических (например, обществами красного креста) и физических лиц;

6.  банковские кредиты и другие формы привлечения инвестиций (например, в форме лизинга медицинского оборудования) - только для небюджетных учреждений (согласно ст. П8 Бюджетного кодекса);

7.  оплата населением платных услуг (частных стоматологии, центров планирования семьи, клиник и пр.).

Объемы медицинской помощи, предоставляемой населению субъекта РФ бесплатно, определяются исходя из нормативов объема лечебно-профилактической помощи на 1000 человек (на год):

1.  Амбулаторно-поликлиническая помощь (норматив посещений - 9198, в т.ч. по базовой программе — 8458 посещений; норматив количества дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому - 749, в т.ч. по базовой программе — 619 дней).

2.  Стационарная помощь (норматив объема помощи составляет 2812,5 койко-дня, в т.ч. по базовой программе - 1942,5 койко-дня).

3. Скорая медицинская помощь (норматив - 318 вызовов).

Бюджет на здравоохранение МО зависит от подушевых нормативов, отражающих размеры средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека, формируется органами исполнительной власти субъектов РФ исходя из определенных ими показателей стоимости медицинской помощи по видам ее оказания в соответствии с методическими рекомендациями. Для осуществления бюджетирования системы здравоохранения необходимо выделить существующие финансовые центры, потенциальные доходные источники, проанализировать возможности их увеличения.

Основным источником финансирования государственных учреждений здравоохранения являются страховые возмещения по программе ОМС. Базовая программа ОМС (обязательного медицинского страхования) финансируется из: страховых взносов работодателей, т.е. всех хозяйствующих субъектов, независимо от организационно-правовых форм в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей, студентов, пенсионеров, официальных безработных и др.), производимых администрацией района, города.

С точки зрения осуществления функций контроля местной администрацией за финансовыми потоками ОМС, необходимо учитывать следующие ограничения деятельности страховых компаний, работающих по этой программе:

1. учредителями не могут быть органы управления здравоохранением и медучреждения (суммарная доля акций, им принадлежащая, не должна превышать 10% общего пакета акций в страховой медицинской организации);


2.   вправе проводить одновременно ОМС и ДМС (по отдельной лицензии), но не может осуществлять иные виды страховой деятельности;

3.  должна обладать уставным капиталом не менее чем 1200 минимальных оплат труда;

4.   страховые платежи, поступающие от ФФОМС по ОМС, используются исключительно на:

оплату медуслуг,

расходы на ведение дела по ОМС, нормативы которых устанавливаются ТФОМС;

< оплату труда работников, занятых ОМС; формирование резервов, а именно:

1.  Резерв оплаты медицинских услуг - финансовые средства, направляемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС. Временно свободные средства этого резерва могут размещаться в банковских депозитахи инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

2.  Запасной резерв по ОМС — средства, определяемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

3.   Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС - это средства для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществле- ние Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества ме- дицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым j средствам, передаваемым им на проведение ОМС, устанавливаются ТФОМС.

Доходы от деятельности медучреждений при выполнении программ ОМС на- 1 логами не облагаются (ст. 25 Закона РФ от 28.06.1991 №1499-1). Тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями и органами управления субъектов РФ, местными администрациями, и профессиональными медицинскими ассоциациями.

Средством балансирования центров убытков и создания профит-центров в системе здравоохранения является добровольное медицинское страхование (ДМС), которое может выражаться в различных формах [126-128]: А. По распределению риска 1. «Псевдострахование», которое заключается в продаже

1.1.      Монополисов (т.е. полисов, дающих право получить одну определенную медицинскую услугу).

1.2.      Полисов накопительного, или возвратного, страхования. Данная формаЯ применяется для санаторного обслуживания, когда стоимость оказываемыхИ медуслуг равна величине страховых взносов (если клиент за год не расходует всю сумму, то остаток ему возвращается).

1.3. Обычных полисов, но с оговоркой в договоре страхования: «взносы осуществляются в рассрочку, стоимость оказываемых медицинских услуг не должна превышать величину уплаченного взноса». Данные формы страхования не являются рисковыми. Они используются как форма оптимизации налогообложения, т.к. страховые взносы и выплаты не облагаются НДС, и такое инвестирование средств в здоровье своих служащих позволяет компаниям сократить налоги и платежи в Пенсионный фонд. Кроме того, юридическим лицам, направляющим средства из прибыли на ДМС работников предприятия, членов их семей и лиц, ушедших на пенсию с данного предприятия, предоставляются налоговые льготы в размере до 10% от суммы, направляемой из прибыли на эти цели (ст.13 Закона РФ от 28.06.1991 №1499-1). Признаками использования псевдострахования являются: в случае монополисов - большая доля физических лиц и небольшой размер страховых взносов на одного застрахованного, а для возвратного страхования - близкие значения выплат и взносов. 2. Рисковое медицинское страхование, или классическое, когда многие платят за немногих. Б. По страхователям:

1.   Корпоративные клиенты.

2.   Физические лица.

В. По оказываемым услугам:

1.   стандартные полисы (амбулаторное, стационарное медицинское обслуживание, услуги «скорой помощи»);

2.   наличие альтернативы обслуживания (одна или несколько поликлиник);

3.  личный или семейный врач на базе медицинских центров, куда в случае необходимости узкий высокооплачиваемый специалист (консультант) специально приглашается страховой компанией после установления диагноза терапевтом;

4.  оригинальные услуги (программы типа «Здоровая семья» - диагностическое обследование семейной пары на индивидуальную совместимость, выявление патологий, «Дачники» - услуги «скорой помощи» на территории приусадебных участков, релакс-программы для руководителей, «Сахарный диабет», «Аллергия», «Медицинский конструктор» - клиент может выбрать медицинские услуги, включаемые в полис, круглосуточный ассистанс и другие).

Г. Способ заключения договора страхования (традиционный в офисе страховщика, через систему Интернет и др.).

Д. Форма оплаты. Страховые компании, осуществляющие ДМС, могут производить инвестиции в медицинские учреждения в форме авансовых платежей, которые затем возмещаются оказанием услуг по лечению застрахованных по будущим страховкам. При этом страховщику гарантируется повышение уровня сервиса для его клиентов, фиксированная цена за будущие услуги клиники. Е. По компании, предоставляющей услуги медицинского страхования: самостоятельная местная, филиал, представительство.

При включении в систему ДМС страховщик учитывает следующие факторы конкурентных преимуществ учреждений здравоохранения:

   Качество услуг.

   Базовую цену на услуги и ее уровень по сравнению со средней стоимостью аналогичной услуги в других клиниках (в регионе, за рубежом и пр.).

Разнообразие предлагаемых услуг и программ. Предоставление скидок.

   Соотношение цены и качества.

   Медицинское оборудование.

< Марку учреждения (ведомственное и пр.).

v Профессионализм специалистов, наличие сертификации за рубежом.  Месторасположение.

s Наличие собственных врачебных диспетчерских (круглосуточных). Каковы факторы мотивации участия в ДМС со стороны медучреждений и физических лиц? В результате ДМС медучреждение получает:

1.  средства на обновление, модернизацию материально-технической базы (закупку современной медицинской техники, ремонт больничных и операционных палат);

2.  возможность для перекрестного субсидирования лечения лиц, пользующихся системой ОМС и не имеющих средств на дорогостоящие, но жизненно необходимые услуги;

3.   материальные средства для поддержки, удержания, а также загрузку высококлассных специалистов;

4.  приток «платных» клиентов в результате работы со страховой компанией;

5.  разрешение возможных конфликтных ситуаций с пациентами через страховщика.

для пациентов ДМС это -

1. возможность выбора медицинского учреждения;

2. возможность в любой момент воспользоваться квалифицированной медицинской помощью;

3. получение дорогостоящей медицинской помощи, не сопоставимой с произведенными выплатами (в этом преимущество ДМС по сравнению с прямой оплатой медицинской помощи при обращении);

4. индивидуальный подход и пр. в зависимости от заключенного договора страхования.

Развитие ДМС ограничено платежеспособностью населения. Мировой опыт показывает, что медицинская страховка покупается с готовностью, если ее стой- мость составляет менее 5% годового дохода страхователей . Поэтому важно j мотивировать и привлечь в ДМС корпоративных клиентов. С другой стороны, цены на услуги по системе ДМС, аналогичные входящим в программу ОМС, могут регламентироваться органами местного управления и рассчитываться, например, по следующей формуле 


S - действующий тариф на услугу по городской программе ОМС;

к— коэффициент, учитывающий затраты ЛПУ, связанные с эксплуатацией и ремонтом зданий, сооружений, приобретением оборудования и другой уставной деятельностью, и дифференцирующийся в зависимости от возраста пациента, оказываемых услуг (патолого-анатомические, стоматологические, амбулаторно-полик-линические);

N- нормативный срок лечения пациента;

Т- количество койко-дней сверх нормативного пребывания;

kji — надбавки, устанавливаемые в процентном отношении к сумме затрат, указанных выше, за условия повышенной комфортности, предоставляемые по желанию пациента, например, одноместная палата- 25% (к2=0,25), телевизор - 10% (к2=0,1) и пр.;

R — предельный норматив рентабельности;

D — дополнительные услуги за предоставляемый транспорт, привлечение специалистов-консультантов, индивидуальный пост, индивидуальное питание и др. (оплачиваются по счету, выставляемому пациенту по факту оказанных услуг).

Снизить загрузку системы здравоохранения во многих случаях (предупреждение пожаров, взрывов, распространение эпидемий, возникновение и рост наркологической зависимости, случаев тяжелых телесных повреждений и пр.) позволяют оперативные действия правоохранительных органов.